OBEC BZINY

 			        E V I D E N Č N Ý   LI S T   P S A

1.MENO A PRIEZVISKO:
              *fyzickej osoby ako vlastníka alebo držiteľa psa	                            * dátum narodenia 

NÁZOV FIRMY:                  
*právnickej osoby ako vlastníka alebo  držiteľa psa  (IČO + DIČ)

2. ADRESA:                           
*trvalého pobytu fyzickej osoby –  sídla právnickej osoby

3. ČÍSLO TELEFÓNU DRŽITEĽA PSA:   
						 
4. ADRESA, KDE JE PES CHOVANÝ:
						            * byt   / rodinný dom/  podnikateľský objekt     	 
5. Dátum narodenia psa:           
6. Dátum od kedy je pes chovaný alebo držaný:          
7. Výška dane za psa **:
8. dôchodca:                                
9. P O P I S   P S A

Evidenčné
číslo psa	   Plemeno	Vek	Pohlavie	Výška v cm	Farba	Tetovacie, čipové číslo	

10. Ohlásenie skutočnosti, že pes pohrýzol človeka: 

11. Vycvičenosť psa:		základná	           dobrá		skúšková z výkonu

12. Účel držania psa:		služobný	           zvláštny		domáci
                                                                                                                                         
13. Pes nie  je predmetom dane z dôvodu  evidencie: ZŤP**   veterinárnej správy    útulku  zvierat    výcviku pre nevidiacich 
                                                                                             
14. Evidenčná známka vydaná dňa: 

15. Náhradná známka vydaná dňa: 

16. Odhlásenie psa dátum: * strata psa   /  úhyn psa / iné

17. Vzniknutý preplatok žiadam vrátiť a) na číslo účtu: 
                                                                 b) v hotovosti

v Bzinách, dňa			   
                                                                                                                   podpis vlastníka /držiteľa/ psa

* nehodiace sa preškrtnúť
** podľa platného  VZN Bziny o miestnych  daniach  a poplatku  za  KO a DSO